ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28741

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.6 พลูตาหลวง

เพื่อ --ตรวจคัดกรองโควิด มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 26-08-2564 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 27-08-2564 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 3. นส.สิรินรา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน