ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28763

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดบางม่วง อ.เมือง จ.นครสวรรค์ ( ขออนุญาตออกนอกเขตจังหวัดด้วยค่ะ )

เพื่อ --ขนย้ายศพมารดาคุณวิชา มาลา จาก รพ.สิริกิติ์ ไปวัดบางม่วง อ.เมือง จ.นครสวรรค์ ( รถ Ambulance ) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-09-2564 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 14-09-2564 เวลา 24.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วิชา 2. ญาติ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน