ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28774

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.พนัสนิคม จ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดำเนินงานคลินิกกัญชาทางการแพทย์แผนไทย มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 21-09-2564 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 23-09-2564 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.สุภารัตน์ ไชยหาญ 2. น.ส.วรรณิษา อุ้ยคัชชะ 3. น.ส.กฤตยา กฤษณะภูติ

4. น.ส.วาสนา พุกกะรัตน์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน