ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28813

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เทศบาลตำบลเกล็ดแก้ว

เพื่อ --รับเช็คค่าบริการฉีดวัคซีน มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 21-10-2564 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 25-10-2564 เวลา 09.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน