เลขที่ขอ
28826
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
โรงพยาบาลพระปกเกล้า จ จันทร์บุรี
เพื่อ
--ส่งต่อตามสิทธิ์
มีคนนั่ง
1
คน
ในวันที่
ี่
29-10-2564
เวลา
08.00
ถึงวันที่
29-10-2564
เวลา
22.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
พิมลพร คดีธรรม
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นส.สุพรกรัณย์ ทิตย์สุขแสงรัตน 2.
นางปุญพัต จอมหงษ์ 3.
นายอำนวย มั่นคง ผู้ป่วย
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
