ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28827

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.กรุงเทพพัทยา

เพื่อ --รับวัคซีน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 31-10-2564 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 01-11-2564 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. จนท.คลังยา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน