ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28842

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี , ศาลากลางจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --รับเอกสารหน้าห้องนายแพทย์ ชั้น 2 สสจ.ชลบุรี , ออกเลขคำสั่งที่ศาลากลางจังหวัดชลบุรี มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 09-11-2564 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 09-11-2564 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. - 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน