ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28850

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านขายศาลพระภูมิ บริเวณทางไปแยกเจ ( ออกทางแยกเกษมพล )

เพื่อ --ไปเลือกซื้อศาลเจ้าที่ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 17-11-2564 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 18-11-2564 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. ทิพย์วรรณ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน