ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28865

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ไปร้าน ดาวเรืองการช่าง กม.6

เพื่อ --เอาเตียงผู้ป่วยสแตนเลสไปซ่อม มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 26-11-2564 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 26-11-2564 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ณรงค์ บุญเทศ 2. กิจชนะ คชนิล 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน