ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28911

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) แสตนบาย รับเสด็จ 908/919

เพื่อ --ออกหน่วยรับเสด็จ แอมบลูแลน 6 มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 23-12-2564 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 03-01-2565 เวลา 23.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พ.อภิญญา 2. ธัญรัศม์ 3. แน่งน้อย

4. ศิขรินทร์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน