ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28923

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง

เพื่อ --ตรวจกระเช้าปีใหม่ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 04-01-2565 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 04-01-2565 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางบัวแก้ว แต่งแดน 2. นางสาวสิรินนรา สุภาผล 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน