เลขที่ขอ
28939
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี
เพื่อ
--นำเอกสารไปแก้ไขฎีกา,ถ่ายเอกสารฎีกาค่าเสี่ยงภัย
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
13-01-2565
เวลา
09.00
ถึงวันที่
14-01-2565
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
พิมลพร คดีธรรม
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางวราภรณ์ นาประสิทธิ์ 2.
(เจ้าหน้าที่การเงิน) 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
