ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28959

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสัตหีบ (จัด2คัน รถตู้คนและขนของ)กันเปียกฝน

เพื่อ --บริการฉีดวัคซีน มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 26-01-2565 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 02-02-2565 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุชารี ยมกาล 2. วีรณา เอี่ยมสะอาด 3. อัจฉรา ศรีเพริศ

4. กฤษณี กุลบ่าง 5. จิตสุภา ไสยจิตร์

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน