ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28966

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์สุขภาพตำบล สัตหีบ

เพื่อ --ไปซ่อมงาน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 28-01-2565 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 28-01-2565 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิสิษฐ์ พานิชสุโข 2. ณรงค์ บุญเทศ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน