ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28971

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ไปรพสต. นาจอมเทียน เขาคันธมาทน์ เตาถ่าน กม.1

เพื่อ --จัดส่ง ATK มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 01-02-2565 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 01-02-2565 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาจอมเทียน 1 ลัง 2. เตาถ่าน 2 ลัง 3. กม1 2 ลัง

4. เขาคันธมาทน์ 1 ลัง 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน