ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29002

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสัตหีบ

เพื่อ -19-ฉีดวัคซีนโควิด มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 14-02-2565 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 16-02-2565 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. จิตสุภาและทีม 2. วีรณา เอี่ยมสะอาด 3. พนา

4. สุชารี 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน