เลขที่ขอ
29063
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รพ.สต. เตาถ่าน , รพ.สต. บางเสร่ , รพ.สต.นาจอมเทียน
เพื่อ
--ขอยืมเครื่องมือถอนฟันไปออกหน่วยในเรือนจำ
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
16-03-2565
เวลา
08.45
ถึงวันที่
06-05-2565
เวลา
11.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
พิมลพร คดีธรรม
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางสาว ฉัตรชนก สาระพากร 2.
นางปิยมาศ จรัญญา 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
