ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29072

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สวนนงนุช

เพื่อ --ออกหน่วย แอม 6 มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 21-03-2565 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 22-03-2565 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พ.อทิตยา 2. เสาวลักษณ์ 3. สมฤทัย

4. ธนพงศ์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน