ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29074

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) แยก กม.10

เพื่อ --ออกหน่วยรับเสด็จ แอม6 ( แสตนบาย) มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 21-03-2565 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 21-03-2565 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พ.อรัญญา 2. ธัญรัศม์ 3. ปิยนุช

4. พชร 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน