ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29088

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ --ทำหมัน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 27-03-2565 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 27-03-2565 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. รัตนาภาณ์ เจ้าค้างพลู 2. พยาบาลห้องคลอด 3. พยาบาลห้องคลอด

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน