ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29123

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สนามกีฬาราชนาวี กม.5 ( ขอเป็นรถ Pick up : เพื่อขนย้ายเตียงและอุปกรณ์ต่างๆ )

เพื่อ --เตรียมสถานที่ออกหน่วย ( เวลาจะแจ้งอีกครั้ง ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 17-04-2565 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 18-04-2565 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน