ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29134

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ --ประชุมวิชาการ QLNกับสรพ. มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 21-04-2565 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 21-04-2565 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมถวิล ทหาอม 2. สุทธิวรรณ สุโกศลวิศิษฐ์ 3. มลทิวา กองปา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน