ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29139

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ และ กาชาด

เพื่อ --รับน้ำยาแลป และรับเลือด มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 25-04-2565 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 26-04-2565 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน