ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29150

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.บางเสร่-รพ.สต.เตาถ่าน

เพื่อ --ตรวจรับพัสดุ (เครื่องปรับอากาศ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 29-04-2565 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 03-05-2565 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตรสุภา ไสจิตร 2. นางวิชา มาลา 3. น.ส.พูพันธ์ทิพย์ เหล่าทัพ

4. พัสดุ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน