ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29248

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ประชุมอบรมการรายงานข้อมูลผู้ป่วยติดเชื้อ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 15-06-2565 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 16-06-2565 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวอัจฉรา ศรีเพริศ 2. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 3. นายนันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน