ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29249

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพสต.เขาคันธมาทน์ เตาถ่าน นาจอมเทียน

เพื่อ --ร่วมประเมินรพสตติดดาว มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 16-06-2565 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 17-06-2565 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม(ขับเอง) 2. มยุรี บูรณะโอสถ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน