ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29299

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่4 ตำบลพลูตาหลวง

เพื่อ --เก็บงานวิจัยของกรมสุขภาพจิต มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 01-07-2565 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 01-07-2565 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุธา โพธิ์ทอง 2. จิตรสุภา ไสยจิตร์ 3. สิรินรา สุภาผล

4. สุนทรี จะบัง อสม. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน