เลขที่ขอ
29304
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
วัดอัมพาราม
เพื่อ
-ส่งเจ้าหน้าที่)-ออกหน่วยให้บริการทางทันตกรรมในเรือนจำ (รับ
มีคนนั่ง
4
คน
ในวันที่
ี่
04-07-2565
เวลา
07.30
ถึงวันที่
08-07-2565
เวลา
11.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
พิมลพร คดีธรรม
รายชื่อผู้นั่ง
1.
ทพญ.อัมภิกา โอวาทวรกิจ 2.
ทพญ.ยุวธิดา ควรการ 3.
นางนิดยา พึ่งพรม
4.
นางปณพร ทุนเกิด 5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
