ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29306

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียน กม.5, โรงเรียนบ้านขลอด, โรงเรียนเขาบายศรี

เพื่อ --ตรวจสุขภาพนักเรียน มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 04-07-2565 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 06-07-2565 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางสุชารี ยมกาล 3. นางบัวแก้ว แต่งแดน

4. นางสาวสิรินรา สุภาผล 5. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน