ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29348

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.แหลมฉบัง เวลา 13.00 รพ.สมเด็จ ณ ศรีราชา

เพื่อ --ตรวจ 8 วิชาชีพ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 19-07-2565 เวลา 07:30 ถึงวันที่ 22-07-2565 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเพชรา คำแย้ม 2. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 3. นางปารดา ถนอมศรี

4. น.ส.สุภารัตน์ ไชยหาญ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน