ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29365

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมแกรนด์ เซ็นเตอร์ พอยต์ พัทยา ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม COPD service plan เขต 6 มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 25-07-2565 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 04-08-2565 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. แพทย์สุทธิพงษ์ เปลียปลื้ม 2. รัชนี ทองเต็ม 3. ลักขณา ฤาเดช

4. สุพนิต นุ่นสวัสดิ์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน