ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29377

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.เตาถ่าน

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-08-2565 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 04-08-2565 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. นางสาวปิยวรรณ จันทร์เจริญ 3. นางสาววรรณิษา อุ้ยคัชชะ

4. สำเนียง พงษ์แพทย์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน