ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29379

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ;วัดหลวงปู่อี๋

เพื่อ --นมัสการท่านเจ้าอาวาส กุฏิเจ้าอาวาส มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 03-08-2565 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 04-08-2565 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.ชีวิน ประพันธ์ 2. พิมลพร คดีธรรม 3. ทิพวรรณ คุ่ยจาด

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน