ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29392

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.7 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ --ชมรมผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 08-08-2565 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 24-08-2565 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 2. และคณะ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน