ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29398

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ค่ายเจษฎาราชเจ้า/กบร/แสมสาร/สัตหีบ

เพื่อ --สำรวจพื้นที่ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 09-08-2565 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 09-08-2565 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม(ขับเอง) 2. ทิพวรรณ คุ่ยจาด 3. ฤทัยรัตน์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน