ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29407

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.บ้านเกล็ดแก้ว

เพื่อ --ออกให้ความรู้การดูแลสุขภาพช่องปากในโรงเรียน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 12-08-2565 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 15-08-2565 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน