ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29416

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) eod

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล แอม 6 มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 16-08-2565 เวลา 04.00 ถึงวันที่ 21-08-2565 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธัญรัศม์ 2. วรรณภา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน