ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29467

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วิหารเซียน

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล แอม 6 มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 06-09-2565 เวลา 04.30 ถึงวันที่ 11-09-2565 เวลา 1200

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธัญรัศม์ 2. วรรณภา 3. ธนพงศ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน