ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29483

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง

เพื่อ --เจาะเลือด เยี่ยมบ้าน และเจาะเลือดเด็กรักเรียน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 12-09-2565 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 15-09-2565 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 2. นางบัวแก้ว แต่งแดน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน