เลขที่ขอ
29491
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ณ โรมแรมรัตนชล อ.เมือง จ.ชลบุรี
เพื่อ
--อบรมเชิงปฎิบัติการขอรับค่าเสียหายเบื้องต้นจากกองทุนทดแทนผู้ประสบภัย
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
15-09-2565
เวลา
07.30
ถึงวันที่
22-09-2565
เวลา
16.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
พิมลพร คดีธรรม
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางวีรณา เอี่ยมสะอาด 2.
นางบุษบาคำ พลับพลา 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
