ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29507

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สัตหีบ กม.10

เพื่อ --ทำหมัน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 22-09-2565 เวลา 06.50 ถึงวันที่ 23-09-2565 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นส.วรรณา โสแสง 2. นส.เนตรนารี ศิลปนครฤทธิ์ 3. นางสุกันยา คงสวัสดิ์

4. นางบุษบา กันแก้ว 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน