ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29511

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ --ส่งคนไข้ทำหมัน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 25-09-2565 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 26-09-2565 เวลา 1600

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุกันยา คงสวัสดิ์ 2. สุพรกรัณย์ ทิตสุขแสงรัตน์ 3. วิไลวรรณ เนตรพรม

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน