ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29531

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี , สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --รับวัคซีนโควิด , รับยาโควิด มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-10-2565 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 07-10-2565 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาว นิตศรา จุรัมย์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน