ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29546

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.บางเสร่

เพื่อ --ส่งครุภัณฑ์การแพทย์ ขนของขึ้นหน้าห้องโภชนากร มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 18-10-2565 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 19-10-2565 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน