ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29563

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักสงฆ์เขาพลูตาหลวง สำนักสงฆ์ กม.8 พลูตาหลวง

เพื่อ --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 25-10-2565 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 29-10-2565 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางวาสนา คำแก้ว 3. นางบัวแก้ว แต่งแดน

4. นางสุชารี ยมกาล 5. นางวันเพ็ญ เอี่ยมละมัย

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน