ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29568

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ สิริกิติ์

เพื่อ --ไปดูงานระบบห้องแยกโรค มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 27-10-2565 เวลา 12.45 ถึงวันที่ 04-11-2565 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ อภิญญา วงค์แก้ว 2. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 3. นางมนัสวี เจริญพันธุ์

4. ร.ต.อ หญิงมยุรี บูรณะโอสถ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน