เลขที่ขอ
29578
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ม.1 - ม.4 พลูตาหลวง (รถตู้)
เพื่อ
--คัดกรองสุขภาพ
มีคนนั่ง
6
คน
ในวันที่
ี่
31-10-2565
เวลา
07.30
ถึงวันที่
06-11-2565
เวลา
12.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
พิมลพร คดีธรรม
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางวาสนา คำแก้ว 2.
นางวันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 3.
นางบัวแก้ว แต่งแดน
4.
นางสุชารี ยมกาล 5.
นางอรดี ศรีสุข
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
