ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29579

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ. บางละมุง

เพื่อ -- TR มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 31-10-2565 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 01-11-2565 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. เลิศขวัญ ประกอบแก้ว 2. วาสนา นามรักษา 3. สุวรรณี ศรีจันทร์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน