ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29581

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลาประชาคม ม.6

เพื่อ --ขนโต๊ะ โปสเตอร์ ให้ความรู้ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-11-2565 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 03-11-2565 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 2. จิตสุภา ไสยจิตร์ 3. ผู้ช่วยเหลือผู้ป่วย 1 คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน