ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 29583

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมอบรมการประกันคุณภาพการพยาบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 01-11-2565 เวลา 07.15 ถึงวันที่ 03-11-2565 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2. นางมนัสวี เจริญพันธุ์ 3. นางรุ่งนภา พิพิธกุล

4. นางอารี จำปา 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน